I. MỤC ĐÍCH

Mục đích của chính sách này là bảo vệ học sinh khuyết tật khỏi sự phân biệt đối xử dựa trên tình trạng khuyết tật, đồng thời xác định và đánh giá những học sinh, theo tinh thần của Điều 504 của Đạo luật Phục hồi năm 1973 (Điều 504), cần các dịch vụ, biện pháp hỗ trợ hoặc chương trình đặc biệt để những học sinh này có thể được hưởng một nền giáo dục công lập miễn phí và phù hợp.

II. TỔNG QUAN VỀ CHÍNH SÁCH

1. Học sinh khuyết tật đáp ứng các tiêu chí tại Khoản C dưới đây được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử dựa trên tình trạng khuyết tật.
    
2. Hệ thống Trường học Minnetonka có trách nhiệm xác định và đánh giá những học sinh, theo quy định tại Mục 504, cần các dịch vụ, biện pháp hỗ trợ hoặc chương trình đặc biệt để các em có thể được hưởng một nền giáo dục công lập miễn phí và phù hợp.
    
3. Theo chính sách này, học sinh được bảo vệ theo Điều 504 là người:
    
   1. có khuyết tật về thể chất hoặc tinh thần làm hạn chế đáng kể một hoặc nhiều hoạt động sống chính của người đó; hoặc
   2. đã từng có tiền sử về tình trạng suy giảm chức năng như vậy; hoặc
   3. được coi là có khuyết tật đó.
       
4. Học sinh có thể được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử do khuyết tật và đủ điều kiện nhận các dịch vụ, biện pháp hỗ trợ hoặc chương trình theo quy định tại Mục 504, ngay cả khi họ không đủ điều kiện tham gia giáo dục đặc biệt theo Đạo luật Giáo dục cho Người khuyết tật.

III. NGƯỜI QUẢN TRỊ

Những người có thắc mắc, ý kiến đóng góp hoặc khiếu nại nên liên hệ với Quản lý Chương trình 504 của Học khu để giải quyết các khiếu nại hoặc yêu cầu tổ chức phiên điều trần liên quan đến các vấn đề về khuyết tật. Người này chính là Quản lý Chương trình Đạo luật Người Mỹ Khuyết tật (ADA)/Điều 504 của Học khu.

Phụ lục: Quy trình giải quyết khiếu nại về quấy rối, phân biệt đối xử và/hoặc trả đũa

THỦ TỤC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI VỀ QUẦY RỐI, PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ VÀ/HOẶC TRẢ ĐŨA

Các thủ tục giải quyết khiếu nại sau đây áp dụng cho mọi trường hợp khiếu nại về quấy rối hoặc phân biệt đối xử.

1. Bất kỳ nhân viên hoặc học sinh nào cho rằng mình là đối tượng hoặc nạn nhân của hành vi phân biệt đối xử hoặc quấy rối trái pháp luật dựa trên tình trạng khuyết tật, do học sinh, giáo viên, cán bộ quản lý hoặc nhân viên khác của Học khu thực hiện; hoặc bất kỳ ai biết hoặc nghi ngờ về hành vi có thể cấu thành phân biệt đối xử hoặc quấy rối trái pháp luật bị cấm theo chính sách này, đối với nhân viên, học sinh hoặc bất kỳ ai cho rằng mình đã bị trả đũa vì đã nộp đơn khiếu nại hoặc tham gia vào quá trình khiếu nại theo Chính sách 521, phải báo cáo ngay các hành vi bị cáo buộc cho một quan chức Hạt thích hợp được chỉ định theo chính sách này. Một người có thể báo cáo hành vi có thể cấu thành quấy rối, phân biệt đối xử hoặc trả đũa một cách ẩn danh. Tuy nhiên, Hạt không được chỉ dựa vào báo cáo ẩn danh để quyết định các biện pháp kỷ luật hoặc khắc phục. Khiếu nại phải được nộp trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày vi phạm bị cáo buộc.
    
2. Học khu khuyến khích người báo cáo hoặc người khiếu nại sử dụng mẫu đơn báo cáo có thể lấy từ hiệu trưởng hoặc người phụ trách của từng tòa nhà, hoặc tại văn phòng Học khu; tuy nhiên, các báo cáo bằng miệng cũng sẽ được coi là khiếu nại.
    
3. Hiệu trưởng cơ sở giáo dục hoặc người được hiệu trưởng ủy quyền (sau đây gọi là “người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở”) là người chịu trách nhiệm tiếp nhận các báo cáo bằng miệng hoặc bằng văn bản về các hành vi quấy rối, phân biệt đối xử hoặc trả đũa bị cấm theo chính sách này tại cấp cơ sở. Bất kỳ nhân viên người lớn nào của Học khu nhận được báo cáo về hành vi bị cấm theo chính sách này đều phải thông báo ngay cho người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở. Nếu khiếu nại liên quan đến người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở, người báo cáo hoặc người khiếu nại phải nộp hoặc gửi khiếu nại trực tiếp đến Giám đốc Học khu hoặc Cán bộ Nhân quyền Học khu. Người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở phải đảm bảo rằng chính sách này cùng các thủ tục, thực tiễn, hậu quả và biện pháp xử phạt của nó được thực hiện một cách công bằng và đầy đủ, đồng thời đóng vai trò là đầu mối liên lạc chính về các vấn đề chính sách và thủ tục.
   
   Thông tin liên lạc của người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở cho từng trường trong Học khu như sau:

4. Giáo viên, cán bộ quản lý nhà trường, tình nguyện viên, nhà thầu hoặc nhân viên nhà trường khác phải đặc biệt cảnh giác với các tình huống, hoàn cảnh hoặc sự kiện có thể bao gồm các hành vi quấy rối, phân biệt đối xử trái pháp luật hoặc trả đũa bị cấm theo chính sách này. Bất kỳ ai chứng kiến, quan sát, nhận được báo cáo hoặc có thông tin hoặc tin rằng có hành vi bị cấm theo chính sách này phải nỗ lực hợp lý để giải quyết và xử lý hành vi đó, đồng thời phải thông báo ngay cho người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở. Nhân viên của Học khu không thông báo cho người tiếp nhận báo cáo tại cơ sở về hành vi bị cấm theo chính sách này hoặc không nỗ lực hợp lý để giải quyết và xử lý hành vi bị cấm theo chính sách này một cách kịp thời có thể bị xử lý kỷ luật.
    
5. Ngay sau khi nhận được báo cáo, người tiếp nhận báo cáo tại tòa nhà phải thông báo ngay cho Cán bộ Nhân quyền Quận, mà không được sàng lọc hay điều tra nội dung báo cáo. Người tiếp nhận báo cáo tại tòa nhà có thể yêu cầu, nhưng không được ép buộc, việc nộp đơn khiếu nại bằng văn bản. Người tiếp nhận báo cáo tại tòa nhà sẽ chuyển bản tường trình bằng văn bản về các sự việc được cáo buộc đến Cán bộ Nhân quyền càng sớm càng tốt. Nếu báo cáo được trình bày bằng miệng, người tiếp nhận báo cáo tại tòa nhà phải tự tay ghi lại thành văn bản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được và chuyển đến Cán bộ Nhân quyền. Việc không chuyển bất kỳ đơn khiếu nại nào theo quy định tại đây có thể dẫn đến các biện pháp kỷ luật đối với người tiếp nhận báo cáo tại tòa nhà.
    
6. Học khu chỉ định Giám đốc điều hành bộ phận Nhân sự làm Cán bộ phụ trách Nhân quyền của Học khu để tiếp nhận các báo cáo hoặc khiếu nại liên quan đến các hành vi bị cấm theo chính sách này. Nếu khiếu nại liên quan đến Cán bộ phụ trách Nhân quyền, khiếu nại đó phải được gửi trực tiếp đến Hiệu trưởng.
    
7. Học khu phải công bố rõ ràng tên của Cán bộ phụ trách Nhân quyền, bao gồm địa chỉ liên lạc và số điện thoại. Thông tin liên lạc hiện tại của Cán bộ phụ trách Nhân quyền của Học khu là Tim Alexander (Tim.Alexander@minnetonkaschools.org, 952-401-5015).
    
8. Việc nộp đơn khiếu nại hoặc báo cáo một cách thiện chí về hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử trái pháp luật dựa trên tình trạng khuyết tật – những hành vi bị chính sách này nghiêm cấm – sẽ không ảnh hưởng đến công việc trong tương lai, điểm số, nhiệm vụ công việc, cũng như môi trường học tập hoặc làm việc của người khiếu nại hoặc người báo cáo.
    
9. Việc sử dụng các mẫu báo cáo chính thức không phải là bắt buộc.
    
10. Các báo cáo về hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử trái pháp luật dựa trên tình trạng khuyết tật – những hành vi bị chính sách này nghiêm cấm – được phân loại là dữ liệu giáo dục cá nhân và/hoặc dữ liệu nhân sự và/hoặc dữ liệu điều tra bí mật, và sẽ không được tiết lộ trừ khi được pháp luật cho phép.
     
11. Nghiêm cấm mọi hành vi trả đũa đối với nạn nhân, người tố cáo thiện chí hoặc nhân chứng của các hành vi phân biệt đối xử trái pháp luật dựa trên khuyết tật hoặc quấy rối.
     
12. Nghiêm cấm việc đưa ra những cáo buộc sai sự thật hoặc báo cáo sai sự thật về hành vi phân biệt đối xử trái pháp luật dựa trên tình trạng khuyết tật hoặc quấy rối đối với người khác.
     
13. Học khu sẽ tôn trọng quyền riêng tư của người khiếu nại, cá nhân hoặc các cá nhân bị khiếu nại, cũng như các nhân chứng, phù hợp với các nghĩa vụ pháp lý của Học khu trong việc điều tra, thực hiện các biện pháp thích hợp và tuân thủ mọi nghĩa vụ về thu thập chứng cứ hoặc công bố thông tin.

ĐIỀU TRA

1. Khi nhận được đơn khiếu nại về hành vi bị cấm theo chính sách này, Cán bộ Nhân quyền sẽ tiến hành điều tra ngay lập tức nếu thấy phù hợp. Cuộc điều tra có thể được tiến hành bởi Điều phối viên Title IX đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử giới tính hoặc quấy rối tình dục, hoặc Quản trị viên Mục 504 đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử người khuyết tật hoặc quấy rối người khuyết tật, hoặc một quan chức Học khu hoặc bên thứ ba trung lập do Điều phối viên Title IX hoặc Quản trị viên Mục 504 hoặc Cán bộ Nhân quyền chỉ định, và phải được hoàn thành trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được khiếu nại, trừ khi không thể thực hiện được.
    
2. Trong vòng ba (3) ngày làm việc kể từ khi nhận được báo cáo hoặc khiếu nại về hành vi bị cấm theo chính sách này, Cán bộ phụ trách Nhân quyền phải tiến hành hoặc chỉ đạo tiến hành cuộc điều tra.
    
3. Cuộc điều tra có thể bao gồm các cuộc phỏng vấn trực tiếp với người khiếu nại, cá nhân hoặc các cá nhân bị khiếu nại, cũng như những người khác có thể nắm được thông tin về vụ việc hoặc các tình tiết được cho là dẫn đến khiếu nại. Cuộc điều tra cũng có thể bao gồm các phương pháp và tài liệu khác mà người điều tra cho là có liên quan. Những người nộp đơn khiếu nại theo Chính sách 521 và những người bị cáo buộc vi phạm chính sách này phải được tạo điều kiện hợp lý để trình bày các lời khai, tài liệu hoặc bằng chứng khác có liên quan đến vụ việc khiếu nại.
    
4. Khi xác định liệu hành vi bị cáo buộc có vi phạm chính sách này hay không, Học khu sẽ xem xét các sự kiện và hoàn cảnh liên quan, chẳng hạn như bản chất của hành vi, các sự việc đã xảy ra trước đó hoặc các mô hình hành vi lặp đi lặp lại, mối quan hệ giữa các bên liên quan và bối cảnh xảy ra sự việc bị cáo buộc. Việc một hành động hoặc sự việc cụ thể có vi phạm chính sách này hay không cần phải được xác định dựa trên tất cả các sự kiện và hoàn cảnh liên quan.
    
5. Ngoài ra, Học khu có thể tùy theo quyết định của mình mà thực hiện các biện pháp khẩn cấp nhằm bảo vệ đối tượng bị điều tra hoặc nạn nhân, người khiếu nại, cũng như học sinh, giáo viên, cán bộ quản lý hoặc các nhân viên khác của Học khu trong thời gian chờ kết quả điều tra về hành vi bị cấm theo chính sách này.
    
6. Người bị cáo buộc thực hiện hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử trái pháp luật dựa trên tình trạng khuyết tật phải được tạo điều kiện để trình bày lời bào chữa trong quá trình điều tra hoặc trước khi áp dụng các biện pháp kỷ luật hoặc các biện pháp khắc phục khác.
    
7. Cuộc điều tra sẽ được hoàn tất trong thời gian sớm nhất có thể. Cán bộ Nhân quyền Huyện sẽ lập báo cáo bằng văn bản gửi cho Hiệu trưởng sau khi kết thúc cuộc điều tra. Nếu khiếu nại liên quan đến Cán bộ Nhân quyền, báo cáo có thể được nộp trực tiếp cho Hiệu trưởng hoặc Hội đồng Nhà trường. Nếu khiếu nại liên quan đến Hiệu trưởng, báo cáo có thể được nộp trực tiếp cho Hội đồng. Báo cáo phải bao gồm kết luận về việc các cáo buộc có được chứng minh là sự thật hay không và liệu chúng có vi phạm chính sách này hay không, cũng như mô tả bất kỳ giải pháp nào được đề xuất, trong đó có thể bao gồm giải quyết tranh chấp thay thế.
    
8. Quận phải tuân thủ các quy định của pháp luật liên bang và tiểu bang về việc lưu trữ hồ sơ.

KHÁNG CÁO

Nếu khiếu nại chưa được giải quyết thỏa đáng đối với người khiếu nại, người đó có thể kháng cáo lên Cán bộ Nhân quyền trong vòng mười (10) ngày học kể từ ngày nhận được kết quả điều tra của Học khu. Cán bộ Nhân quyền sẽ chuyển kháng cáo lên Giám đốc Học khu hoặc người được Giám đốc Học khu ủy quyền trong vòng ba (3) ngày làm việc để tiến hành xem xét kháng cáo. Giám đốc Học khu hoặc người được Giám đốc Học khu chỉ định sẽ tiến hành xem xét đơn kháng cáo và trong vòng mười (10) ngày làm việc kể từ khi nhận được đơn kháng cáo, sẽ xác nhận, hủy bỏ hoặc sửa đổi kết quả điều tra. Quyết định của Giám đốc Học khu hoặc người được chỉ định là quyết định cuối cùng.

CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ THỐNG TRƯỜNG HỌC

1. Sau khi hoàn tất cuộc điều tra xác định đã xảy ra vi phạm chính sách này, Học khu sẽ thực hiện các biện pháp xử lý thích hợp. Các biện pháp này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở, cảnh cáo, đình chỉ học, cấm tham gia, đuổi học, chuyển trường, khắc phục hậu quả, chấm dứt hợp đồng hoặc sa thải. Các hình thức kỷ luật sẽ đủ nghiêm khắc để răn đe các hành vi vi phạm và xử lý thích đáng các hành vi bị cấm. Các biện pháp mà Học khu áp dụng đối với hành vi vi phạm chính sách này sẽ tuân thủ các yêu cầu của các thỏa thuận thương lượng tập thể có liên quan, luật pháp của bang Minnesota và liên bang, cũng như các chính sách và quy định hiện hành của Học khu.
    
2. Nói chung, Học khu không được phép tiết lộ thông tin cá nhân về học tập hoặc nhân sự liên quan đến người khiếu nại hoặc người bị cáo buộc là thủ phạm, nếu những người này là học sinh hoặc nhân viên của Học khu. Các quan chức nhà trường sẽ thông báo cho người khiếu nại hoặc cha mẹ của họ, cũng như cha mẹ hoặc người giám hộ của người bị cáo buộc là thủ phạm về kết quả điều tra hoặc kết quả kháng cáo đối với kết luận của các điều tra viên.
    
3. Để phòng ngừa hoặc xử lý các hành vi bị cấm theo chính sách này đối với trẻ em khuyết tật, Học khu sẽ, khi được xác định là phù hợp bởi chương trình giáo dục cá nhân hóa (IEP) của trẻ hoặc nhóm Section 504, cho phép soạn thảo IEP hoặc kế hoạch Section 504 của trẻ nhằm đề cập đến các kỹ năng và năng lực mà trẻ cần do tình trạng khuyết tật của mình, để trẻ có thể báo cáo, ứng phó và/hoặc tự bảo vệ quyền lợi của mình khi đối mặt với các hành vi bị cấm theo chính sách.

TRẢ ĐŨA

Học khu sẽ xử lý kỷ luật hoặc áp dụng các biện pháp thích hợp đối với bất kỳ học sinh, giáo viên, cán bộ quản lý hoặc nhân viên khác của Học khu nào có hành vi trả đũa hoặc trừng phạt bất kỳ ai đưa ra khẳng định, cáo buộc hoặc báo cáo một cách thiện chí về hành vi bị cấm theo chính sách này; hoặc ai làm chứng, hỗ trợ hoặc tham gia vào cuộc điều tra; hoặc ai làm chứng, hỗ trợ hoặc tham gia vào thủ tục tố tụng hoặc phiên điều trần liên quan đến hành vi bị cấm theo chính sách này. Trả đũa bao gồm, nhưng không giới hạn ở, bất kỳ hình thức đe dọa, trả thù, quấy rối hoặc đối xử bất công có chủ ý nào. Các hình thức kỷ luật sẽ đủ nghiêm khắc để ngăn chặn các vi phạm và kỷ luật thích đáng đối với cá nhân hoặc những người đã có hành vi bị cấm theo chính sách này. Các biện pháp khắc phục sẽ được điều chỉnh phù hợp với từng sự cố cụ thể và bản chất của hành vi.

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nếu xảy ra xung đột lợi ích liên quan đến bất kỳ bên nào bị ảnh hưởng bởi chính sách này, cần thực hiện các biện pháp thích hợp, chẳng hạn như (nhưng không giới hạn ở) chỉ định hoặc ký hợp đồng với một điều tra viên bên thứ ba trung lập để tiến hành điều tra, hoặc yêu cầu người có xung đột lợi ích hoặc tiềm ẩn xung đột lợi ích tự rút lui khỏi quá trình này.

PHỔ BIẾN CHÍNH SÁCH

1. Chính sách này phải được niêm yết ở những vị trí dễ thấy trong toàn bộ khuôn viên mỗi trường học, tại các khu vực mà học sinh và nhân viên của Học khu có thể tiếp cận.
    
2. Chính sách này phải được trao cho từng nhân viên và nhà thầu độc lập của Học khu có thường xuyên tiếp xúc với học sinh vào thời điểm bắt đầu làm việc tại Học khu.
    
3. Chính sách này sẽ được đăng tải trong cẩm nang sinh viên.
    
4. Quận sẽ xây dựng phương án để thảo luận về chính sách này với học sinh và nhân viên.
    
5. Học khu có thể triển khai các chương trình giáo dục phòng ngừa phân biệt đối xử/quấy rối và rèn luyện phẩm chất đạo đức nhằm ngăn chặn và giảm thiểu các vi phạm quy định. Các chương trình này có thể bao gồm nội dung giảng dạy về giáo dục phẩm chất đạo đức, bao gồm nhưng không giới hạn ở các phẩm chất như sự chú tâm, trung thực, tôn trọng người có thẩm quyền, siêng năng, biết ơn, tự giác, kiên nhẫn, bao dung, tôn trọng người khác, hòa giải và sự tháo vát.
    
6. Chính sách này sẽ được rà soát ít nhất mỗi năm một lần để đảm bảo tuân thủ luật pháp của Tiểu bang và Liên bang.

QUYỀN SỬ DỤNG CÁC THỦ TỤC KHIẾU NẠI THAY THẾ

Các thủ tục này không làm mất đi quyền của bất kỳ cá nhân nào trong việc tìm kiếm các biện pháp khắc phục khác, bao gồm việc nộp đơn khiếu nại lên Văn phòng Quyền Công dân thuộc Bộ Giáo dục Hoa Kỳ, Sở Quyền Con người bang Minnesota, hoặc yêu cầu một phiên điều trần công bằng theo Điều 504, hoặc khởi kiện dân sự, hoặc yêu cầu bồi thường theo các quy định hình sự của bang và/hoặc luật liên bang.

Đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử/quấy rối:

Bộ Giáo dục Hoa Kỳ
Văn phòng Quyền Công dân, Khu vực V
500 W. Madison Street - Phòng 1475
Chicago, IL 60661
Điện thoại: 312-730-1560
TDD: 312-730-1609

Sở Nhân quyền Bang Minnesota
190 E. 5th Street
St. Paul, MN 55101 800-657-3704
Điện thoại: 651-296-5663
TDD: 651-296-1283

Cán bộ phụ trách nhân quyền của học khu
Hệ thống Trường Công lập Minnetonka
5621 County Road 101
Minnetonka, MN 55345
Điện thoại: 952-401-5015

Quản lý Chương trình Mục 504 của Học khu
Hệ thống Trường Công lập Minnetonka 5621 County Road 101
Minnetonka, MN 55345
Điện thoại: 952-401-5017

HỆ THỐNG TRƯỜNG HỌC ĐỘC LẬP SỐ 276

CHÍNH SÁCH 521: MẪU BÁO CÁO VỀ VIỆC KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ ĐỐI VỚI HỌC SINH KHUYẾT TẬT

Tuyên bố chung về chính sách cấm phân biệt đối xử dựa trên tình trạng khuyết tật

Hệ thống Trường Công lập Độc lập Minnetonka Số 276 áp dụng chính sách nghiêm ngặt cấm mọi hình thức phân biệt đối xử. Hành vi quấy rối hoặc bạo lực đối với học sinh, nhân viên, hoặc các nhóm học sinh, nhân viên dựa trên chủng tộc, màu da, tín ngưỡng, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, giới tính, bản dạng giới, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình, tình trạng nhận trợ cấp xã hội, khuynh hướng tình dục hoặc khuyết tật đều bị nghiêm cấm. Mọi người đều phải được đối xử với sự tôn trọng và nhân phẩm. Mọi hành vi quấy rối hoặc bạo lực dựa trên chủng tộc, màu da, tín ngưỡng, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình, tình trạng nhận trợ cấp công cộng, khuynh hướng tình dục hoặc khuyết tật do bất kỳ học sinh, giáo viên, quản lý hoặc nhân viên trường học nào gây ra, dẫn đến môi trường đe dọa, thù địch hoặc xúc phạm sẽ không được dung thứ trong bất kỳ trường hợp nào.

Người khiếu nại _________________________________________________________
Địa chỉ nhà _________________________________________________________
Địa chỉ nơi làm việc _________________________________________________________
Điện thoại nhà __________________________________________________________
Điện thoại nơi làm việc __________________________________________________________
Điện thoại di động __________________________________________________________

Ngày xảy ra sự việc được cho là vi phạm _____________________________________________

Cơ sở của cáo buộc phân biệt đối xử/quấy rối/bạo lực – hãy khoanh tròn vào mục phù hợp: chủng tộc \ màu da \ tín ngưỡng \ tôn giáo \ nguồn gốc quốc gia \ giới tính \ giới \ tuổi tác \ tình trạng hôn nhân \ tình trạng gia đình \ tình trạng nhận trợ cấp xã hội \ khuynh hướng tình dục \ khuyết tật

Tên của người mà bạn cho rằng đã có hành vi phân biệt đối xử, quấy rối hoặc bạo lực đối với bạn, một người khác hoặc một nhóm người.
__________________________________________________________________________

Nếu hành vi phân biệt đối xử, quấy rối hoặc bạo lực được cho là nhằm vào một người hoặc một nhóm người khác, hãy nêu rõ tên người hoặc nhóm người đó.
__________________________________________________________________________

Hãy mô tả sự việc (các sự việc) một cách rõ ràng nhất có thể, bao gồm các chi tiết như: có sử dụng vũ lực hay không và nếu có thì là loại vũ lực nào; các phát ngôn bằng lời nói (ví dụ: lời đe dọa, yêu cầu, đòi hỏi, v.v.); có xảy ra tiếp xúc thể chất hay không và nếu có thì là gì; v.v. (Nếu cần, vui lòng đính kèm thêm trang.)
___________________________________________________________________________

Sự việc đã xảy ra ở đâu và khi nào?
___________________________________________________________________________

Hãy liệt kê tên các nhân chứng có mặt tại hiện trường.
___________________________________________________________________________

Đơn khiếu nại này được nộp dựa trên niềm tin chân thành của tôi rằng đã có hành vi phân biệt đối xử, quấy rối hoặc bạo lực đối với tôi hoặc một người hoặc nhóm người khác. Tôi xin xác nhận rằng những thông tin tôi đã cung cấp trong đơn khiếu nại này là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết và niềm tin tốt nhất của tôi.
___________________________________________________________________________
 

___________________________________________________________________________
(Chữ ký của người khiếu nại) (Ngày)

___________________________________________________________________________
(Người nhận) (Ngày)