I. MỤC ĐÍCH

Mục đích của chính sách này là bảo vệ học sinh khuyết tật khỏi bị phân biệt đối xử dựa trên khuyết tật và xác định cũng như đánh giá những học sinh, theo mục đích của Mục 504 của Đạo luật Phục hồi chức năng năm 1973 (Mục 504), cần các dịch vụ, chỗ ở hoặc chương trình đặc biệt để những học sinh đó có thể nhận được nền giáo dục công lập phù hợp miễn phí.

II. TUYÊN BỐ CHÍNH SÁCH CHUNG

1. Học sinh khuyết tật đáp ứng các tiêu chí nêu tại Khoản C bên dưới được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử dựa trên khuyết tật.
    
2. Học khu Minnetonka có trách nhiệm xác định và đánh giá những học sinh, theo mục đích của Điều 504, cần các dịch vụ, hỗ trợ hoặc chương trình đặc biệt để các em có thể nhận được một nền giáo dục công lập phù hợp miễn phí.
    
3. Theo chính sách này, người học được bảo vệ theo Điều 504 là người:
    
   1. có khiếm khuyết về thể chất hoặc tinh thần làm hạn chế đáng kể một hoặc nhiều hoạt động chính trong cuộc sống của người đó; hoặc
   2. có tiền sử về tình trạng suy giảm chức năng đó; hoặc
   3. được coi là có khiếm khuyết như vậy.
       
4. Người học có thể được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử dựa trên khuyết tật và đủ điều kiện nhận các dịch vụ, hỗ trợ hoặc chương trình theo quy định của Mục 504 ngay cả khi họ không đủ điều kiện nhận giáo dục đặc biệt theo Đạo luật Giáo dục dành cho Người khuyết tật.

III. QUẢN TRỊ VIÊN

Những người có thắc mắc, ý kiến ​​đóng góp hoặc khiếu nại nên liên hệ với Quản lý Mục 504 của Học khu để được giải quyết khiếu nại hoặc yêu cầu điều trần liên quan đến các vấn đề khuyết tật. Người này là Quản lý Đạo luật Người khuyết tật Hoa Kỳ/Mục 504 của Học khu.

Tài liệu đính kèm: Quy trình giải quyết khiếu nại về hành vi quấy rối, phân biệt đối xử và/hoặc trả thù

QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT KHIẾU NAI VỀ HÀNH VI QUẤY NHIỄU, PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ VÀ/HOẶC TRẢ THÙ

Các thủ tục giải quyết khiếu nại sau đây áp dụng cho mọi khiếu nại về quấy rối hoặc phân biệt đối xử.

1. Bất kỳ nhân viên hoặc học sinh nào tin rằng mình là mục tiêu hoặc nạn nhân của hành vi phân biệt đối xử hoặc quấy rối bất hợp pháp dựa trên khuyết tật, bởi một học sinh, giáo viên, quản lý hoặc nhân viên khác của Học khu, hoặc bất kỳ người nào biết hoặc tin rằng có hành vi có thể cấu thành hành vi phân biệt đối xử hoặc quấy rối bất hợp pháp bị cấm theo chính sách này, đối với một nhân viên hoặc học sinh, hoặc bất kỳ ai tin rằng mình đã bị trả thù vì đã khiếu nại hoặc tham gia vào khiếu nại theo Chính sách 521, phải báo cáo ngay lập tức các hành vi bị cáo buộc cho một quan chức Học khu có thẩm quyền được chỉ định theo chính sách này. Một người có thể báo cáo hành vi có thể cấu thành quấy rối, phân biệt đối xử hoặc trả thù một cách ẩn danh. Tuy nhiên, Học khu không được chỉ dựa vào báo cáo ẩn danh để xác định hình thức kỷ luật hoặc biện pháp khắc phục. Khiếu nại phải được nộp trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ ngày xảy ra vi phạm bị cáo buộc.
    
2. Học khu khuyến khích người báo cáo hoặc người khiếu nại sử dụng mẫu báo cáo có sẵn từ hiệu trưởng hoặc người giám sát tòa nhà của mỗi tòa nhà hoặc từ văn phòng học khu, nhưng báo cáo bằng lời nói cũng sẽ được xem là khiếu nại.
    
3. Hiệu trưởng hoặc người được hiệu trưởng ủy quyền (sau đây gọi là "người tiếp nhận báo cáo trường học") là người chịu trách nhiệm tiếp nhận các báo cáo bằng lời nói hoặc bằng văn bản về hành vi quấy rối, phân biệt đối xử hoặc trả thù bị cấm theo chính sách này ở cấp trường. Bất kỳ nhân viên nào của Quận nhận được báo cáo về hành vi bị cấm theo chính sách này phải thông báo ngay cho người tiếp nhận báo cáo trường học. Nếu khiếu nại liên quan đến người tiếp nhận báo cáo trường học, khiếu nại phải được gửi trực tiếp đến Giám đốc Sở Giáo dục hoặc Cán bộ Nhân quyền của Quận bởi người báo cáo hoặc người khiếu nại. Người tiếp nhận báo cáo trường học phải đảm bảo rằng chính sách này và các thủ tục, thực tiễn, hậu quả và biện pháp trừng phạt của nó được thực hiện một cách công bằng và đầy đủ, đồng thời phải là đầu mối liên hệ chính về các vấn đề chính sách và thủ tục.
   
   Thông tin liên hệ của người lập báo cáo xây dựng cho mỗi trường trong Quận như sau:

4. Giáo viên, quản lý trường học, tình nguyện viên, nhà thầu hoặc nhân viên khác của trường phải đặc biệt cảnh giác với các tình huống, hoàn cảnh hoặc sự kiện có thể bao gồm các hành vi quấy rối, phân biệt đối xử bất hợp pháp hoặc trả thù bị cấm theo chính sách này. Bất kỳ người nào chứng kiến, quan sát, nhận được báo cáo hoặc có thông tin hoặc niềm tin khác về hành vi bị cấm theo chính sách này phải nỗ lực hợp lý để giải quyết hành vi đó và phải thông báo ngay cho người tiếp nhận báo cáo của trường. Nhân viên của quận không thông báo cho người tiếp nhận báo cáo của trường về hành vi bị cấm theo chính sách này hoặc không nỗ lực hợp lý để giải quyết hành vi bị cấm theo chính sách này một cách kịp thời có thể bị xử lý kỷ luật.
    
5. Sau khi nhận được báo cáo, người lập báo cáo về tòa nhà phải thông báo ngay lập tức cho Cán bộ Nhân quyền Quận, mà không cần sàng lọc hoặc điều tra báo cáo. Người lập báo cáo về tòa nhà có thể yêu cầu, nhưng không được bắt buộc, một đơn khiếu nại bằng văn bản. Bản tường trình bằng văn bản về các sự việc được nêu sẽ được người lập báo cáo về tòa nhà chuyển tiếp cho Cán bộ Nhân quyền càng sớm càng tốt. Nếu báo cáo được đưa ra bằng lời nói, người lập báo cáo về tòa nhà phải tự mình ghi lại bằng văn bản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được và chuyển tiếp cho Cán bộ Nhân quyền. Việc không chuyển tiếp bất kỳ đơn khiếu nại nào theo quy định ở đây có thể dẫn đến hành động kỷ luật đối với người lập báo cáo về tòa nhà.
    
6. Học khu chỉ định Giám đốc Điều hành Nhân sự làm Cán bộ Nhân quyền của Học khu để tiếp nhận các báo cáo hoặc khiếu nại về hành vi bị cấm theo chính sách này. Nếu khiếu nại liên quan đến Cán bộ Nhân quyền, khiếu nại sẽ được gửi trực tiếp đến Hiệu trưởng.
    
7. Học khu phải niêm yết công khai tên của Cán bộ Nhân quyền, bao gồm địa chỉ gửi thư và số điện thoại. Người liên hệ hiện tại của Cán bộ Nhân quyền của Học khu là Tim Alexander (Tim.Alexander@minnetonkaschools.org, 952-401-5015).
    
8. Việc gửi khiếu nại hoặc báo cáo thiện chí về hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử bất hợp pháp dựa trên khuyết tật bị cấm theo chính sách này sẽ không ảnh hưởng đến việc làm, điểm số, nhiệm vụ công việc hoặc môi trường học tập hay làm việc trong tương lai của người khiếu nại hoặc người báo cáo.
    
9. Việc sử dụng các mẫu báo cáo chính thức không phải là bắt buộc.
    
10. Các báo cáo về hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử bất hợp pháp dựa trên khuyết tật bị cấm theo chính sách này được phân loại là dữ liệu giáo dục và/hoặc nhân sự riêng tư và/hoặc dữ liệu điều tra bí mật và sẽ không được tiết lộ trừ khi được pháp luật cho phép.
     
11. Nghiêm cấm mọi hành vi trả đũa đối với nạn nhân, người tố cáo thiện chí hoặc nhân chứng về hành vi phân biệt đối xử bất hợp pháp dựa trên khuyết tật hoặc quấy rối.
     
12. Nghiêm cấm mọi cáo buộc hoặc báo cáo sai sự thật về hành vi phân biệt đối xử bất hợp pháp dựa trên khuyết tật hoặc quấy rối người khác.
     
13. Học khu phải tôn trọng quyền riêng tư của người khiếu nại, cá nhân (hoặc các cá nhân) bị khiếu nại và các nhân chứng, phù hợp với các nghĩa vụ pháp lý của học khu trong việc điều tra, thực hiện các hành động thích hợp và tuân thủ mọi nghĩa vụ cung cấp thông tin hoặc tiết lộ thông tin.

CUỘC ĐIỀU TRA

1. Khi nhận được khiếu nại về hành vi bị cấm theo chính sách này, Cán bộ Nhân quyền sẽ nhanh chóng tiến hành điều tra nếu thấy cần thiết. Cuộc điều tra có thể do Điều phối viên Title IX thực hiện đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử giới tính hoặc quấy rối tình dục, hoặc do Quản trị viên Mục 504 thực hiện đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử hoặc quấy rối người khuyết tật, hoặc do một quan chức của Quận hoặc bên thứ ba trung lập được chỉ định bởi Điều phối viên Title IX, Quản trị viên Mục 504 hoặc Cán bộ Nhân quyền chỉ định, và phải được hoàn thành trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được khiếu nại, trừ trường hợp không khả thi.
    
2. Trong vòng ba (3) ngày làm việc kể từ khi nhận được báo cáo hoặc khiếu nại cáo buộc hành vi bị cấm theo chính sách này, Cán bộ Nhân quyền sẽ tiến hành hoặc ủy quyền điều tra.
    
3. Việc điều tra có thể bao gồm các cuộc phỏng vấn trực tiếp với người khiếu nại, cá nhân (hoặc các cá nhân) bị khiếu nại, và những người khác có thể biết về sự việc (hoặc các sự việc) bị cáo buộc hoặc các tình huống dẫn đến khiếu nại. Việc điều tra cũng có thể bao gồm các phương pháp và tài liệu khác mà người điều tra cho là có liên quan. Những người khiếu nại theo Chính sách 521 và những người bị cáo buộc vi phạm chính sách phải được tạo cơ hội hợp lý để trình bày các tuyên bố, tài liệu hoặc bằng chứng khác có liên quan đến khiếu nại.
    
4. Để xác định xem hành vi bị cáo buộc có cấu thành vi phạm chính sách này hay không, Quận sẽ xem xét các sự kiện và hoàn cảnh xung quanh như bản chất của hành vi, các sự việc trong quá khứ hoặc các kiểu hành vi tiếp diễn, mối quan hệ giữa các bên liên quan và bối cảnh xảy ra sự việc bị cáo buộc. Việc xác định xem một hành động hoặc sự việc cụ thể có cấu thành vi phạm chính sách này hay không đòi hỏi phải dựa trên tất cả các sự kiện và hoàn cảnh xung quanh.
    
5. Ngoài ra, theo quyết định của mình, học khu có thể thực hiện các biện pháp ngay lập tức để bảo vệ mục tiêu hoặc nạn nhân, người khiếu nại, và học sinh, giáo viên, quản lý hoặc nhân viên khác của học khu trong thời gian chờ hoàn tất cuộc điều tra về hành vi bị cấm theo chính sách này.
    
6. Người bị cáo buộc thực hiện hành vi quấy rối hoặc phân biệt đối xử bất hợp pháp dựa trên khuyết tật sẽ được tạo cơ hội trình bày lời bào chữa trong quá trình điều tra hoặc trước khi áp dụng hình thức kỷ luật hoặc các biện pháp khắc phục khác.
    
7. Cuộc điều tra sẽ được hoàn tất trong thời gian sớm nhất có thể. Cán bộ Nhân quyền của Quận sẽ lập báo cáo bằng văn bản gửi cho Giám đốc Sở Giáo dục sau khi hoàn tất điều tra. Nếu khiếu nại liên quan đến Cán bộ Nhân quyền, báo cáo có thể được nộp trực tiếp cho Giám đốc Sở Giáo dục hoặc Hội đồng Nhà trường. Nếu khiếu nại liên quan đến Giám đốc Sở Giáo dục, báo cáo có thể được nộp trực tiếp cho Hội đồng Nhà trường. Báo cáo phải bao gồm việc xác định xem các cáo buộc có được chứng minh là đúng sự thật hay không và liệu chúng có vi phạm chính sách này hay không, cũng như mô tả về bất kỳ giải pháp đề xuất nào, có thể bao gồm cả phương thức giải quyết tranh chấp thay thế.
    
8. Quận phải tuân thủ luật pháp liên bang và tiểu bang liên quan đến việc lưu giữ hồ sơ.

BẮT MẮT

Nếu khiếu nại chưa được giải quyết thỏa đáng đối với người khiếu nại, người đó có thể kháng nghị lên Cán bộ Nhân quyền trong vòng mười (10) ngày học kể từ ngày nhận được kết quả điều tra của Quận. Cán bộ Nhân quyền sẽ trong vòng ba (3) ngày làm việc chuyển đơn kháng nghị đến Hiệu trưởng hoặc người được Hiệu trưởng ủy quyền để xem xét. Hiệu trưởng hoặc người được Hiệu trưởng ủy quyền sẽ xem xét đơn kháng nghị và trong vòng mười (10) ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn kháng nghị, sẽ xác nhận, đảo ngược hoặc sửa đổi kết quả báo cáo. Quyết định của Hiệu trưởng hoặc người được ủy quyền là quyết định cuối cùng.

HÀNH ĐỘNG CỦA QUẬN TRƯỜNG

1. Sau khi hoàn tất cuộc điều tra và xác định có vi phạm chính sách này, Học khu sẽ có hành động thích hợp. Các hành động đó có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở, cảnh cáo, đình chỉ, loại trừ, đuổi học, chuyển trường, cải thiện, chấm dứt hợp đồng hoặc sa thải. Các hình thức kỷ luật sẽ đủ nghiêm khắc để ngăn chặn vi phạm và xử lý kỷ luật thích đáng đối với hành vi bị cấm. Hành động của Học khu đối với vi phạm chính sách này sẽ phù hợp với các yêu cầu của thỏa ước lao động tập thể hiện hành, luật pháp tiểu bang Minnesota và liên bang, cũng như các chính sách và quy định hiện hành của Học khu.
    
2. Nhìn chung, học khu không được phép tiết lộ dữ liệu giáo dục hoặc nhân sự riêng tư liên quan đến người khiếu nại hoặc người bị cáo buộc phạm tội là học sinh hoặc nhân viên của học khu. Các quan chức nhà trường sẽ thông báo cho người khiếu nại hoặc phụ huynh của họ và phụ huynh/người giám hộ của người bị cáo buộc phạm tội về kết quả điều tra hoặc việc kháng cáo kết luận của điều tra viên.
    
3. Để ngăn chặn hoặc ứng phó với hành vi bị cấm theo chính sách này đối với trẻ em khuyết tật, khi được nhóm lập kế hoạch giáo dục cá nhân (IEP) hoặc nhóm theo Điều 504 của trẻ xác định là phù hợp, Quận sẽ cho phép lập kế hoạch IEP hoặc kế hoạch theo Điều 504 của trẻ để giải quyết các kỹ năng và năng lực mà trẻ cần do khuyết tật của trẻ, cho phép trẻ báo cáo, ứng phó và/hoặc tự bảo vệ mình trước các hành vi bị cấm theo chính sách này.

TRẢ THÙ

Học khu sẽ kỷ luật hoặc có biện pháp xử lý thích đáng đối với bất kỳ học sinh, giáo viên, quản lý hoặc nhân viên nào khác của Học khu có hành vi trả thù hoặc trả đũa đối với bất kỳ người nào khẳng định, cáo buộc hoặc báo cáo một cách thiện chí về hành vi bị cấm theo chính sách này, người làm chứng, hỗ trợ hoặc tham gia vào một cuộc điều tra, hoặc người làm chứng, hỗ trợ hoặc tham gia vào một thủ tục hoặc phiên điều trần liên quan đến hành vi bị cấm theo chính sách này. Hành vi trả thù bao gồm, nhưng không giới hạn ở, bất kỳ hình thức đe dọa, trả thù, quấy rối hoặc phân biệt đối xử có chủ ý nào. Các hình thức kỷ luật sẽ đủ nghiêm khắc để ngăn chặn các vi phạm và kỷ luật thích đáng đối với cá nhân (hoặc các cá nhân) có hành vi bị cấm theo chính sách này. Các biện pháp khắc phục sẽ được điều chỉnh phù hợp với từng sự việc cụ thể và bản chất của hành vi.

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nếu có xung đột lợi ích liên quan đến bất kỳ bên nào bị ảnh hưởng bởi chính sách này, cần phải có những biện pháp thích hợp, chẳng hạn như, nhưng không giới hạn ở việc chỉ định hoặc ký hợp đồng với một bên thứ ba trung lập để tiến hành điều tra hoặc việc người có xung đột hoặc tiềm ẩn xung đột lợi ích tự rút lui khỏi quá trình này.

PHỔ BIẾN CHÍNH SÁCH

1. Chính sách này phải được niêm yết công khai tại tất cả các tòa nhà trường học ở những khu vực mà học sinh và nhân viên của Quận có thể tiếp cận.
    
2. Chính sách này sẽ được cung cấp cho mỗi nhân viên của Học khu và các nhà thầu độc lập thường xuyên tương tác với học sinh vào thời điểm bắt đầu làm việc tại Học khu.
    
3. Chính sách này sẽ được ghi trong sổ tay sinh viên.
    
4. Học khu sẽ xây dựng phương pháp để thảo luận chính sách này với học sinh và nhân viên.
    
5. Học khu có thể triển khai các chương trình giáo dục phòng chống phân biệt đối xử/quấy rối và phát triển nhân cách để ngăn ngừa và giảm thiểu vi phạm chính sách. Các chương trình này có thể cung cấp hướng dẫn về giáo dục nhân cách, bao gồm nhưng không giới hạn ở các phẩm chất như sự chú ý, tính trung thực, tôn trọng người có thẩm quyền, sự siêng năng, lòng biết ơn, tính tự kỷ luật, sự kiên nhẫn, sự tha thứ, sự tôn trọng người khác, khả năng hòa giải và sự tháo vát.
    
6. Chính sách này sẽ được xem xét lại ít nhất mỗi năm một lần để đảm bảo tuân thủ luật pháp của tiểu bang và liên bang.

QUYỀN ĐƯỢC SỬ DỤNG THỦ TỤC KHIẾU NAI THAY THẾ

Các thủ tục này không phủ nhận quyền của bất kỳ cá nhân nào trong việc theo đuổi các biện pháp giải quyết khác, bao gồm việc nộp đơn khiếu nại lên Bộ Giáo dục Hoa Kỳ - Văn phòng Quyền Dân sự, Bộ Nhân quyền Minnesota, hoặc yêu cầu một phiên điều trần khách quan theo Mục 504, hoặc khởi kiện dân sự, hoặc tìm kiếm sự bồi thường theo luật hình sự của tiểu bang và/hoặc luật liên bang.

Đối với các khiếu nại về phân biệt đối xử/quấy rối:

Bộ Giáo dục Hoa Kỳ
Văn phòng về Quyền Công dân, Khu vực V
500 W. Madison Street - Phòng 1475
Chicago, IL 60661
Điện thoại: 312-730-1560
TDD: 312-730-1609

Sở Nhân quyền bang Minnesota
190 Đường East số 5
St. Paul, MN 55101 800-657-3704
Điện thoại: 651-296-5663
TDD: 651-296-1283

Cán bộ Nhân quyền của Quận
Trường công lập Minnetonka
5621 Đường Quận 101
Minnetonka, MN 55345
Điện thoại: 952-401-5015

Quản trị viên Mục 504 của Quận
Trường công lập Minnetonka, 5621 Đường Quận 101
Minnetonka, MN 55345
Điện thoại: 952-401-5017

HỌC KHU ĐỘC LẬP SỐ 276

CHÍNH SÁCH 521: BIỂU MẪU BÁO CÁO KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ VỚI HỌC SINH KHUYẾT TẬT

Tuyên bố chung về chính sách cấm phân biệt đối xử dựa trên khuyết tật

Học khu độc lập Minnetonka số 276 duy trì chính sách nghiêm cấm mọi hình thức phân biệt đối xử. Hành vi quấy rối hoặc bạo lực đối với học sinh, nhân viên, hoặc nhóm học sinh, nhân viên dựa trên chủng tộc, màu da, tín ngưỡng, tôn giáo, quốc tịch, giới tính, độ tuổi, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình, tình trạng được hưởng trợ cấp công cộng, xu hướng tình dục hoặc khuyết tật đều bị nghiêm cấm tuyệt đối. Tất cả mọi người đều phải được đối xử với sự tôn trọng và phẩm giá. Hành vi quấy rối hoặc bạo lực dựa trên chủng tộc, màu da, tín ngưỡng, tôn giáo, quốc tịch, giới tính, độ tuổi, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình, tình trạng được hưởng trợ cấp công cộng, xu hướng tình dục hoặc khuyết tật do bất kỳ học sinh, giáo viên, quản lý hoặc nhân viên nhà trường nào gây ra, tạo ra môi trường đe dọa, thù địch hoặc xúc phạm sẽ không được dung thứ trong bất kỳ hoàn cảnh nào.

Người khiếu nại _________________________________________________________
Địa chỉ nhà _________________________________________________________
Địa chỉ cơ quan _________________________________________________________
Số điện thoại nhà riêng __________________________________________
Số điện thoại cơ quan __________________________________________________________
Điện thoại di động __________________________________________________________

Ngày xảy ra sự việc được cho là _____________________________________________

Căn cứ của cáo buộc phân biệt đối xử/quấy rối - khoanh tròn nếu phù hợp: chủng tộc \ màu da \ tín ngưỡng \ tôn giáo \ nguồn gốc quốc gia \ giới tính \ độ tuổi \ tình trạng hôn nhân \ tình trạng gia đình \ tình trạng được hưởng trợ cấp xã hội \ xu hướng tình dục \ khuyết tật

Tên của người mà bạn cho rằng đã phân biệt đối xử, quấy rối hoặc có hành vi bạo lực đối với bạn, người khác hoặc một nhóm người.
__________________________________________________________________________

Nếu hành vi phân biệt đối xử, quấy rối hoặc bạo lực bị cáo buộc nhắm vào một cá nhân hoặc nhóm người khác, hãy nêu rõ danh tính cá nhân hoặc nhóm người đó.
__________________________________________________________________________

Hãy mô tả sự việc một cách rõ ràng nhất có thể, bao gồm các chi tiết như: lực lượng nào, nếu có, đã được sử dụng; bất kỳ lời nói nào (ví dụ: đe dọa, yêu cầu, đòi hỏi, v.v.); có sự tiếp xúc vật lý nào, nếu có; v.v. (Đính kèm thêm trang nếu cần.)
___________________________________________________________________________

Sự việc xảy ra ở đâu và khi nào?
___________________________________________________________________________

Liệt kê tất cả các nhân chứng có mặt.
___________________________________________________________________________

Tôi đệ trình đơn khiếu nại này dựa trên niềm tin chân thành của mình rằng đã có sự phân biệt đối xử, quấy rối hoặc bạo lực đối với tôi hoặc đối với người khác hoặc nhóm người khác. Tôi xin xác nhận rằng thông tin tôi cung cấp trong đơn khiếu nại này là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết và niềm tin của tôi.
___________________________________________________________________________
 

___________________________________________________________________________
(Chữ ký người khiếu nại) (Ngày)

___________________________________________________________________________
(Người nhận) (Ngày)